Keine Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht bei verspäteter Zustellung durch Post
 

Das bayerische Landessozialgericht (LSG München) hat entschieden, dass die gesetzliche Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht des § 13 Abs. 3 a SGB V nicht greift, wenn die Krankenkasse innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Frist entschieden hat, die Entscheidung aber nach Fristablauf dem Versicherten durch die Post zugestellt wurde.
 
Sachverhalt
Der Antragsteller beantragte bei seiner Krankenkasse die Versorgung mit einem nicht zugelassenen Arzneimittel. Die Krankenversicherung hatte nach Einholung eines Gutachtens durch den MDK innerhalb von drei Wochen den Antrag abgelehnt und den Bescheid an den Versicherten versendet. Kurz nach Auslieferung des Schreibens an den Versicherten durch die Post wandte sich der Antragsteller über seinen Rechtsanwalt noch einmal an die Krankversicherung und erinnerte an die Entscheidung über den Antrag. Die Krankenversicherung versandte daraufhin den ablehnenden Bescheid auch an den Bevollmächtigten. Dieser ging dann bei dem Bevollmächtigten fünf Wochen nach Antragstellung ein. Der Antragsteller machte daraufhin die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V geltend mit Hinweis auf die gesetzliche Regelung des § 13 Abs. 3 a SGB V, wonach die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet ist, wenn der Versicherte sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschafft. Das Sozialgericht hatte die Krankenkasse verpflichtet, den Versicherten mit dem Medikament zu versorgen, da die Genehmigungsfiktion eingetreten sei.
 
Hiergegen legte die Krankenkasse Beschwerde ein und das LSG München hat den Beschluss Landgerichts aufgehoben.
 
Entscheidungsgründe
Nach Auffassung des Landessozialgerichts ist die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V nicht eingetreten, da die Krankenversicherung in dem zu entscheidenden Fall rechtzeitig über den Antrag entschieden habe. Die Genehmigungsfiktion knüpft an eine verspätete Entscheidung der Krankenversicherung an, nicht jedoch an den Zugang der Entscheidung bei dem Versicherten. Der Gesetzgeber habe der Krankenversicherung einen bestimmten Zeitraum für die Entscheidung über die Anträge der Versicherung eingeräumt, der nicht durch die Postlaufzeiten verkürzt werden könne. Die Krankenkasse trage bei einer Entscheidung innerhalb der gesetzlichen Frist nicht das Risiko der rechtzeitigen Zustellung.
 
Erläuterung
In § 13 Abs. 3. a SGB V hat der Gesetzgeber eine Regelung zur Beschleunigung der Entscheidungsprozesse der Krankenversicherung getroffen. Diese gesetzliche Regelung erfasst nur Anträge auf Leistungen und gilt nicht für Beitragspflichten o. Ä.. Der Antrag bei der Krankenkasse ist nicht an eine bestimmte Form gebunden, muss jedoch hinreichend bestimmt sein. Die Krankenkassen haben zunächst binnen einer Frist von drei Wochen über einen Leistungsantrag zu entscheiden. Muss eine gutachterliche Stellungnahme durch einen Arzt des MDK oder nach § 279 Abs. 5 SGB V durch externe Gutachter eingeholt werden, beträgt die Frist fünf Wochen. Wird ein Gutachterverfahren nach dem Bundesmanteltarifvertrag für Zahnärzte durchgeführt, ist eine Frist von sechs Wochen einzuhalten. Die Frist beginnt jeweils am Tag nach dem Zugang des Leistungsantrags bei der zuständigen Krankenkasse und endet mit Ablauf von 3,5 oder sechs Wochen.
 
Kann die Krankenkasse die maßgebliche Frist nicht einhalten, hat sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der hinreichenden Verzögerungsgründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen und zwar vor Ablauf der jeweils maßgeblichen Frist. Die Mitteilung muss zwingend in Schriftform erfolgen.
 
Entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist oder teilt die Krankenkasse nicht innerhalb dieser Frist schriftlich mit, weshalb dies nicht erfolgen kann, greift die Genehmigungsfiktion.