Montag, 07.03.2016

Erneuter Anspruch auf Übernahme der Kosten für Wassergymnastik?

Chronisch kranke und behinderte Menschen haben gegenüber der Krankenkasse nach mehreren Jahren erneut einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für Wassergymnastik. Das Sozialgericht (SG) Mainz hat mit Urteil vom 03.11.2015 – S 14 KR 458/12 – entschieden, dass chronisch kranke und behinderte Menschen, die bei einem Funktionsgymnastikkurs auf Kosten der Krankenkasse bewilligt erhalten haben, nach längerer Zeit erneut einen Anspruch auf Bewilligung haben.
 
Sachverhalt
Die Krankenkasse bewilligte dem an einer Arthritis leidenden Kläger in der Vergangenheit insgesamt 4 Jahre die Übernahme der Kosten für ein Funktionstraining in Form von Wassergymnastik. Der Kläger beantragte danach erneut die Bewilligung der Kosten für die Wassergymnastik. Der Antrag wurde mit der Begründung abgelehnt, dass der Kläger in dem Kurs die entsprechenden Übungen erlernt habe und er in der Lage sei, diese Übungen selbstständig und ohne Übungsleiter durchzuführen. Gegen die ablehnenden Bescheide hatte der Kläger Klage zum Sozialgericht Mainz erhoben. Zur Begründung hatte er vorgetragen, dass sein behandelnder Arzt die Wassergymnastik verordnet habe und eine medizinische Notwendigkeit bestehen würde das Training in der bisherigen Weise fortzuführen. Im Laufe der Zeit würde die Gefahr bestehen, dass er die Übungen nicht mehr ordnungsgemäß durchführen würde.
 
Entscheidungsgründe
Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben mit der Begründung, dass ein Aktualisierungstraining einmal pro Woche für die Dauer eines Jahres zu bewilligen sei. Der Gesetzgeber habe dem Versicherten ein Anspruch auf Erlernen der Funktionsgymnastik in einer Gruppe unter Anleitung eingeräumt. Zwar müsse die Krankenkasse die Kosten für einen erneuten Wassergymnastikkurs nicht mehr übernehmen, wenn der Versicherte nach einer gewissen Zeit in der Lage sei, die Übungen selbstständig durchzuführen. Es müsse aber durch Fachleute sichergestellt bleiben, dass neue medizinische Erkenntnisse Berücksichtigung finden würden und der Versicherte die Übungen auf Dauer auch weiterhin ordnungsgemäß durchführen würde. Es sei auch zu überprüfen, ob bei bestimmten chronischen Erkrankungen durch Veränderung bzw. Verschlechterung des Gesundheitszustandes neue oder andere Übungen notwendig seien. Daher habe die Krankenkasse nach einigen Jahren wieder ein Funktionstraining zu bewilligen, sofern es von einem Arzt verordnet wird.
 
Hinweis
Die Krankenkassen bewilligen üblicherweise nur für einen bestimmten Zeitraum und dann auch nur einmalig für diesen Zeitraum die Kosten für Wassergymnastik. Nach Auffassung der Krankenkassen können die Versicherten nach einem bestimmten Zeitraum die Übungen alleine und ohne Anleitung durchführen. Daher wird bei der Bewilligung durch die Krankenkassen eine Begrenzung des Zeitraums vorgenommen und eine erneute Übernahme zu einem späteren Zeitpunkt in den meisten Fällen abgelehnt. Hier hat das Sozialgericht Mainz diese Praxis der Krankenkassen dahingehend korrigiert, dass zumindest für einen späteren Zeitraum für eine anzahlmäßig begrenzte Dauer noch einmal erneut die Kosten für die Wassergymnastik zu übernehmen sind. Dies vor dem Hintergrund, dass nach einem längeren Zeitraum die Übungen nicht mehr wie erlernt präzise durchgeführt werden, sondern sich hier Ausführungsfehler einschleichen und möglicherweise die Übungen auch aufgrund neuer medizinischer Gesichtspunkte anders durchgeführt werden müssen, auch wegen möglicher Veränderungen der Erkrankung. Dieser Sachverhalt ist daher zunächst mit dem behandelnden Arzt abzuklären und wenn diese Punkte vorliegen, sollte der Arzt, falls erforderlich, erneut die Krankengymnastik verschreiben und der Versicherte einen Antrag bei der Krankenkasse stellen.